Dichiarazione anagrafica per la costituzione della convivenza di fatto tra due persone maggiorenni unite stabilmente da legami affettivi di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale, ai sensi dell’art. 1, commi 36 e seguenti, della legge 20 maggio 2016, n. 76

I SOTTOSCRITTI
	
Cognome	
Nome	
Data di nascita 

	Sesso
M     F
	Luogo e Stato di nascita 

Cittadinanza
	Codice Fiscale

	

	

	

	

	

	

Cognome	
Nome	
Data di nascita 

	Sesso
M     F
	Luogo e Stato di nascita 

Cittadinanza
	Codice Fiscale

	

	

	

	

	

	

Consapevoli delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000

Ai fini della costituzione di una convivenza di fatto ai sensi dell’art. 1, commi 36 e seguenti, della legge 20 maggio 2016, n.76

DICHIARANO

•	di essere residenti e coabitanti in:

Comune	Provincia	
Via/Piazza 	Numero civico	
Scala	Piano	Interno	

•	di essere uniti stabilmente da un legame affettivo di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale;

•	di non essere vincolati da rapporti di parentela, affinità o adozione, da matrimonio o da unione civile tra loro o  con altre persone.

Data .../.../..….                                                    

Firma dei dichiaranti
……………………
 ……………………………………

Le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione potranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Telefono	Cellulare	
Fax	E-mail/ Pec	

Telefono	Cellulare	
Fax	E-mail/ Pec	

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l'ufficio anagrafico del comune di residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.

Quest' ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:
•	che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale o qualificata e trasmessa a mezzo posta elettronica o pec; 
•	che gli autori siano identificati dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi o SPID, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione dei soggetti che effettuano la dichiarazione;
•	che la copia della dichiarazione recante le firme autografe e le copie dei documenti d’identità dei dichiaranti siano scansionate e trasmesse tramite posta elettronica semplice o pec.

ATTENZIONE
•	Non tragga in inganno la possibilità per gli interessati di indicare due recapiti differenti per l’invio delle comunicazioni inerenti il procedimento di costituzione della convivenza di fatto: tale circostanza non mette minimamente in discussione il requisito della coabitazione/convivenza richiesto perché si costituisca una convivenza di fatto, ma vale unicamente ad agevolare gli interessati nei contatti con l’ufficio anagrafe cui è indirizzata la dichiarazione di costituzione della convivenza di fatto.
•	Alla dichiarazione di costituzione della convivenza di fatto si ritiene applicabile l’istituto della rappresentanza, previsto dall’art. 38, comma 3-bis, D.P.R. n. 445/2000